Aseguro Medico General AZV a perde un caso den corte dor di nenga di paga gastonan den exterior di un pacient, basando nan mes erroneamente riba articulo 21. Huez a ordena AZV dia 28 september 2022, pa cambia su decision y paga e pacient! SOLO DI PUEBLO ta trece un resumen di e caso AKI….
Un pacient Hulandes Europeo cu desde 1962 ta biba na Aruba a mustra su desacuerdo cu AZV rechasa su bezwaar, dor di usa motibonan robes y infunda, alegando -den resumen- cu e sentencia di huez di 13 de september 2021 tabata decision final, pa AZV a bay tuma un decision nobo (riba ordo di huez) pa paga e pacient, pero AZV a bolbe dicidi mes un cos, violando sentencia di corte.
E decision nobo y atrobe robes di AZV no por keda riba pia. E pacient a pidi pa ricibi pago pa su tratamento medico haci na Hulanda, na rason di Afl. 18.207,24 mas interes desde 5 di juni 2019.
Defensa pober di AZV;
AZV a bolbe hiba su defensa, riba Articulo 21, cual ta bisa cu un persona cu ta encontra su mes temporalmente den exterior, no ta haya cobertura medico di AZV. E pacient tabata encontra su mes na Hulanda, ora el’a haci tratamento pa cancer na Radbout Hospital.
Segun AZV, Basa riba artikel 25, el’a apunta pe pacient haya tratamento na un hospital na Colombia cual ta sali mas economico.
Na juni 2019, specialista a informa pacient cu el’a wordo detecta cu cancer di plaveiselcelcarcinoom y mester trata esaki. E pacient tabata na Hulanda e momento ey y e specialista a firma pa e pacient haci e tratamento na Radboud na Nijmegen. E pacient a wordo atendi entre 10 di Juni cu 7 di Augustus y hasi operacion.
Den un contesta di AZV na e pacient nan a skirbi:
“Op grond van de AZV komen medische kosten gedurende een verblijf in het buitenland niet voor vergoeding in aanmerking. Artikel 21 van de AZV bepaalt dat bij landsbesluit geregeld kan worden “dat de verzekerde die tijdelijk buiten Aruba verblijft aanspraak heeft op een vergoeding voor zorg…welke zorg niet kan worden uitgesteld tot diens terugkomst in Aruba”. Een dergelijk landsbesluit is niet geslagen. In zo’n geval is artikel 25 van de AZV niet van toepassing. Artikel 25 voorziet in een mogelijkheid tot vergoeding van medische kosten in het buitenland voor zover hiervoor toestemming vooraf” is verkregen van het Uitvoeringsorgaan. Gelet op het voorgaande kunnen wij op grond van de AZV wet niet aan uw verzoek tegemoetkomen. Uw moeder is op eigen gelegenheid vertrokken naar Nederland. In geval van een vertrek op eigen gelegenheid zijn de kosten voor eigen rekening en risico van verzekerde.”
Pacient a manda varios bezwaar contra di e desicion te cu el’a bay corte y corte a dicidi na su fabor dia 13 di september 2021. Asina mes, AZV a twist e decision di corte y bolbe duna su propio contenido y bolbe nenga.
Huez a bati dede di AZV;
E pacient a pidi permiso di AZV pe hasi su tratamento den exterior. E hecho cu AZV a bay eens, pero cu e mester hasiele na Colombia, ta prueba cu e pacient SI tin cobertura. E hecho cu AZV ta pretende cu e pacient mester ta na Aruba ora e pidi permiso, no ta cuadra cu realidad ni cu artikel 21. Na ningun parti ta bisa cu e pacient mester ta riba suela di Aruba. E artikel ta bisa cu e mester permiso prome cu e cuminza su tratamento. O sea Huez a bati AZV cu ta duna mal interpretacion di ley y como tal ta haya cu AZV no a trece ningun otro motivacion fuerte dilanti.
“dat de aanspraak van appellante op een behandeling in Aruba verwezenlijkt kan worden zodat artikel 25 van de LvAZV niet van toepassing is, maar telkens uitsluitend dat appellante ten tijde van het verzoek reeds in het buitenland verbleef. Zoals het gerecht bij zijn uitspraak van 13 september 2021 heeft geoordeeld, strekt het bepaalde in artikel 25, eerste lid van de LvAZV ertoe dat voorafgaand aan een medische behandeling in het buitenland toestemming daarvoor wordt verzocht, en niet dat die toestemming enkel vanuit Arubaans grondgebied dient te worden verzocht”
Huez a bisa den punto 5 cu AZV mester cumpli y awor huez a pone mas cla: Azv mester paga!
- Het voorgaande leidt tot de slotsom dat het beroep gegrond is, en dat de bestreden beslissing dient te worden vernietigd. Verweerder dient opnieuw op het bezwaar van appellante te beslissen, waarbij dient te worden vastgesteld welke door appellante gemaakte kosten voor de medische behandeling dienen te worden vergoed, het een en ander met inachtneming van hetgeen het gerecht hierboven heeft overwogen.
Huez a dicta:
“bepaalt dat verweerder binnen drie maanden na dagtekening van deze uitspraak een nieuwe beslissing dient te nemen op het bezwaar van appellante, waarbij dient te worden vastgesteld welk bedrag aan appellante dient te worden vergoed, met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen”
Dje forma aki huez a bati riba dede di AZV cu a perhudica pacient y tabata interpreta articulo robes, pa asina keda sin compensa pacientnan nan placa gasta den exterior pa tratamento medico.
E sentencia completo aki:
InstantieGerecht in Eerste Aanleg van ArubaDatum uitspraak28-09-2022Datum publicatie10-10-2022 ZaaknummerAUA202103412
RechtsgebiedenBestuursrecht
Bijzondere kenmerkenEerste aanleg – enkelvoudig
Inhoudsindicatie
kosten van medische behandeling in het buitenland – appellant maakt een aanspraak op vergoeding van de door haar in Nederland gemaakte medische kosten en daggeldvergoeding.VindplaatsenRechtspraak.nl
Verrijkte uitspraakUitspraak delen
Uitspraak
Uitspraak van 28 september 2022
Lar nr. AUA202103412
GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN ARUBA
UITSPRAAK
op het beroep in de zin van de
Landsverordening administratieve rechtspraak (Lar) van:
[Appellante],
wonend in Aruba,
APPELLANTE,
gemachtigde: de advocaat mr. M.H.J. Kock,
tegen:
HET UITVOERINGSORGAAN VAN DE ALGEMENE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING,
zetelend in Aruba,
VERWEERDER, hierna ook te noemen het UOAZV,
gemachtigde: mr. S.E. van Spall (AZV).
PROCESVERLOOP
Bij beschikking van 10 juni 2019 heeft verweerder het verzoek van appellante omtrent vergoeding van de kosten van medische behandeling in het buitenland afgewezen. Hiertegen heeft appellante bezwaar gemaakt. Bij beslissing van 16 december 2020 heeft verweerder het bezwaar ongegrond verklaard en de beschikking van 10 juni 2019 gehandhaafd. Hiertegen heeft appellante op 27 januari 2021 beroep ingesteld. Bij uitspraak van dit gerecht van 13 september 2021, in de zaak geregistreerd onder nummer LAR nr. AUA202100281, heeft het gerecht het beroep van appellante gegrond verklaard, de beslissing van 16 december 2020 vernietigd, en bepaald dat verweerder binnen drie maanden, met inachtneming van deze uitspraak, een nieuwe beslissing op het bezwaar van appellante dient te nemen.
Bij beslissing van 6 oktober 2021 (de bestreden beslissing) heeft verweerder het door appellante tegen de afwijzende beschikking van 10 juni 2019 gemaakte bezwaar wederom ongegrond verklaard.
Hiertegen heeft appellante op 18 november 2021 beroep ingesteld.
Verweerder heeft op 5 januari 2022 een verweerschrift ingediend.
Het gerecht heeft de zaak ter zitting behandeld op 13 april 2022, alwaar zijn verschenen partijen bij hun gemachtigden voornoemd.
Hierna heeft verweerder zich bij akte van 1 juni 2022 uitgelaten, waarna appellante bij akte van 29 juni 2022 hierop heeft gereageerd.
De uitspraak is hierna bepaald op heden.
OVERWEGINGEN
Standpunten van partijen
1.1
Appellante kan zich niet verenigen met het ongegrond verklaren van haar bezwaar en heeft zich daarbij -samengevat- op het standpunt gesteld, dat de uitspraak tussen partijen van het gerecht van 13 september 2021 kracht van gewijsde heeft en dat de beslissingen die in die uitspraak zijn vervat bindend zijn tussen partijen. Nu UOAZV in de bestreden beslissing niets nieuws aan haar beslissing ten grondslag stelt en lijnrecht ingaat tegen hetgeen de rechter bij de eerdere uitspraak heeft geoordeeld, kan die beslissing niet in stand blijven en dient deze te worden vernietigd. Appellante verzoekt vergoeding door verweerder van de door haar betaalde kosten voor haar medische behandeling ad Afl. 18.207,24, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 5 juni 2019, onder verbeurte van een dwangsom. 1.2
Verweerder heeft ter zitting betoogd, dat het gerecht in de eerdere uitspraak het UOAZV heeft opgedragen een nieuwe beslissing te nemen “met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen”, waarmee het gerecht de inhoud van de nieuwe beslissing aan de discretie van het UOAZV heeft overgelaten, nu het gerecht niet heeft gezegd dat de nieuwe beslissing “conform” of “zoals” in de uitspraak is overwogen moet worden genomen. Verder heeft verweerder betoogd dat zij de wet dient uit te voeren, en dat er wettelijk geen aanspraak bestaat op medische behandeling voor een verzekerde die tijdelijk buiten Aruba verblijft, nu het in artikel 21 van de Landsverordening Algemene Ziektekostenverzekering (LvAZV) bedoeld Landsbesluit houdende algemene maatregelen nimmer is geslagen. Het verzoek om vergoeding van de kosten van medische behandeling in Nederland is dan ook terecht afgewezen, aldus verweerder.
Verweerder heeft bij akte gesteld dat het UOAZV op basis van artikel 25, eerste lid van de LvAZV een instelling in Colombia zou hebben aangewezen voor de behandeling van appellante en dat deze kosten Afl. 13.990,66 bedragen.
De feiten
In deze zaak gaat het om het volgende.2.1
Appellante, geboren op [geboortedatum] 1943 in Nederland, woont vanaf 1962 in Aruba en is een AZV-verzekerde. Zij heeft in Nijmegen, Nederland, een tweede eigen woning.2.2
Appellante heeft begin juni 2019 (via email) van haar behandeld specialist vernomen dat bij haar plaveiselcelcarcinoom is ontdekt en dat zij deze moest laten behandelen. Op dat moment was appellante op vakantie in Nederland. Bij brief van 5 juni 2019 heeft haar behandelend specialist verweerder namens haar verzocht om haar een medische behandeling in het Radboud Ziekenhuis in Nijmegen te laten ondergaan, waar ze jaren eerder ook was behandeld. Appellant is tussen 11 juni en 7 augustus 2019 in het Radboud ziekenhuis geopereerd en behandeld. De kosten die hiermee gemoeid waren, bedragen € 3.482,38. 2.3
Bij beschikking van 10 juni 2019 heeft verweerder het verzoek van appellante omtrent vergoeding van de kosten van medische behandeling in het buitenland afgewezen. In die beschikking staat -voor zover hier van belang- het volgende:
“(…) Op grond van de AZV komen medische kosten gedurende een verblijf in het buitenland niet voor vergoeding in aanmerking. Artikel 21 van de AZV bepaalt dat bij landsbesluit geregeld kan worden “dat de verzekerde die tijdelijk buiten Aruba verblijft aanspraak heeft op een vergoeding voor zorg…welke zorg niet kan worden uitgesteld tot diens terugkomst in Aruba”. Een dergelijk landsbesluit is niet geslagen. In zo’n geval is artikel 25 van de AZV niet van toepassing. Artikel 25 voorziet in een mogelijkheid tot vergoeding van medische kosten in het buitenland voor zover hiervoor toestemming vooraf” is verkregen van het Uitvoeringsorgaan. Gelet op het voorgaande kunnen wij op grond van de AZV wet niet aan uw verzoek tegemoetkomen. Uw moeder is op eigen gelegenheid vertrokken naar Nederland. In geval van een vertrek op eigen gelegenheid zijn de kosten voor eigen rekening en risico van verzekerde. (…)”. 2.4
Hiertegen heeft appellante bezwaar gemaakt. Bij beslissing van 16 december 2020 heeft verweerder het bezwaar ongegrond verklaard en de beschikking van 10 juni 2019 gehandhaafd. Hiertegen heeft appellante op 27 januari 2021 beroep ingesteld. Bij tussen partijen gegeven uitspraak van dit gerecht van 13 september 2021, heeft het gerecht op het beroep van appellante als volgt geoordeeld:
“ (…) 4. Appellante heeft voorafgaand aan de medische behandeling in het buitenland daarvoor aan verweerder toestemming verzocht, welk verzoek verweerder eveneens voorafgaand aan de medische behandeling heeft afgewezen (…). De enkele omstandigheid dat appellante ten tijde van het verzoek reeds in het buitenland verbleef, overigens om andere redenen dan om een medische behandeling te ondergaan, zo is door appellante onweersproken gesteld, brengt niet met zich dat appellante reeds om die reden geen aanspraak op medische behandeling in het buitenland aan artikel 25, eerste lid, van de Lv AZV kan ontlenen. Die bepaling strekt ertoe dat – mede met het oog op de vergoeding van kosten achteraf – voorafgaand aan een medische behandeling in het buitenland om toestemming daarvoor wordt verzocht, niet dat die toestemming vanuit Arubaans grondgebied dient te worden verzocht, anders dan op welk standpunt verweerder zich ter zitting heeft gesteld.
Voorts bepaalt artikel 25, eerste lid, van de Lv AZV dat verweerder de desbetreffende verzekerde doet behandelen in een medische instelling in onder meer Nederland, indien door verweerder is vastgesteld dat de aanspraak van die verzekerde op een behandeling niet in Aruba verwezenlijkt kan worden. Uit de bestreden beschikking valt evenwel niet af te leiden dat en waarom verweerder zich op het standpunt stelt dat de aanspraak van appellante op de verzochte medische behandeling in Aruba verwezenlijkt kan worden. Gelet hierop, is de bestreden beschikking onvoldoende draagkrachtig gemotiveerd. Het betoog slaagt. (…)”.2.5
Bij de bestreden beslissing heeft verweerder het bezwaar wederom ongegrond verklaard. In die beslissing staat -voor zover hier van belang- het volgende:
“ (…) De aanspraak van een verzekerde die tijdelijk buiten Aruba verblijft wordt geregeld in artikel 21 LvAZV. Het daar bedoelde Landsbesluit houdende algemene maatregelen is evenwel nooit geslagen, zodat er geen aanspraak bestaat op medische behandeling ten laste van het Algemeen Fonds Ziektekosten voor een verzekerde die tijdelijk buiten Aruba verblijft. Het Gerecht heeft dit wettelijke systeem in voormelde uitspraak miskend (…).
Gelet op het voorgaande beslist het Uitvoeringsorgaan hierbij opnieuw dat uw client geen aanspraak maakt op vergoeding ten laste van het Fonds Ziektekosten van de door haar in Nederland gemaakte kosten, omdat zij zich ten tijde van de aanvraag in het buitenland bevond. In zo’n situatie bestaat er geen aanspraak op vergoeding bij gebrek aan een Landsbesluit ham ex artikel 21 van de LvAZV. Een andere beslissing zou tegen de wet zijn. (…)”.2.6
Hiertegen is onderhavig beroep ingesteld.
Het wettelijk kader3.1
Ingevolge artikel 11 van de Landsverordening algemene ziektekostenverzekering (hierna: de Lv AZV), voor zover thans van belang, heeft een verzekerde aanspraak op door een medisch specialist te verlenen, voor hem noodzakelijke genees- en heelkundige hulp, wat betreft de omvang en de vorm bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, een en ander voor zover de zorg wordt verleend op verwijzing door de huisarts op wiens naam betrokkene bij het uitvoeringsorgaan is ingeschreven.3.2
Ingevolge artikel 25, eerste lid, doet het Uitvoeringsorgaan de verzekerde behandelen in een instelling in één van de landen Nederland, de Verenigde Staten van Noord-Amerika, Colombia of Venezuela, die voor het Fonds de minste kosten met zich brengt, indien door het Uitvoeringsorgaan is vastgesteld dat de aanspraak van een verzekerde op een behandeling niet in Aruba verwezenlijkt kan worden.
Ingevolge de Memorie van Toelichting geeft dit artikel aan het uitvoeringsorgaan de bevoegdheid, in bijzondere omstandigheden toestemming te verlenen om voor het geldend maken van een aanspraak naar het buitenland te gaan.
De beoordeling4.1
In dit geval is niet in geschil dat appellante verzekerd is in de zin van de LvAZV. Verder staat vast dat appellante, via haar behandelend specialist, op 5 juni 2019 verweerder toestemming heeft verzocht om bij het Radboud ziekenhuis in Nijmegen radiotherapie te ondergaan, en dat dit verzoek bij beschikking van 10 juni 2019 is afgewezen om reden dat appellante reeds in Nederland verbleef toen het verzoek werd gedaan. Tevens staat vast dat appellante vanaf 11 juni tot 7 augustus 2019 behandeling heeft ondergaan bij het Radboud ziekenhuis.4.2
Het gerecht constateert dat verweerder aan de weigering om aan appellante toestemming te verlenen in Nederland medische behandeling te ondergaan, niet ten grondslag heeft gelegd, dat de aanspraak van appellante op een behandeling in Aruba verwezenlijkt kan worden zodat artikel 25 van de LvAZV niet van toepassing is, maar telkens uitsluitend dat appellante ten tijde van het verzoek reeds in het buitenland verbleef. Zoals het gerecht bij zijn uitspraak van 13 september 2021 heeft geoordeeld, strekt het bepaalde in artikel 25, eerste lid van de LvAZV ertoe dat voorafgaand aan een medische behandeling in het buitenland toestemming daarvoor wordt verzocht, en niet dat die toestemming enkel vanuit Arubaans grondgebied dient te worden verzocht. In zoverre is de bestreden beslissing een herhaling van de reeds door het gerecht vernietigde beslissing op bezwaar, en wederom onvoldoende draagkrachtig gemotiveerd. 4.3
Nu verweerder zich bij akte evenwel op het standpunt heeft gesteld dat zij op basis van artikel 25, eerste lid van de LvAZV een instelling in Colombia zou hebben aangewezen voor de behandeling van appellante, dient te worden aangenomen dat appellante in Aruba haar aanspraak op behandeling, in dit geval operatie en radiotherapie (lasertherapie), niet kon verwezenlijken. 4.4
Dit betekent dat appellante aanspraak maakt op vergoeding van de door haar in Nederland gemaakte medische kosten ad € 3.482,38. Appellante komt verder in aanmerking voor daggeldvergoeding en voor vergoeding van de vliegtickets voor haarzelf en haar begeleider, als ware zij naar Colombia verwezen. Wat betreft de verblijf-/hotelkosten overweegt het gerecht dat nu appellante en haar begeleider in appellantes eigen woning in Nijmegen zijn gebleven, aangenomen dient te worden dat zij deze kosten niet heeft gemaakt, zodat ter zake daarvan niets voor vergoeding in aanmerking komt.
5. Het voorgaande leidt tot de slotsom dat het beroep gegrond is, en dat de bestreden beslissing dient te worden vernietigd. Verweerder dient opnieuw op het bezwaar van appellante te beslissen, waarbij dient te worden vastgesteld welke door appellante gemaakte kosten voor de medische behandeling dienen te worden vergoed, het een en ander met inachtneming van hetgeen het gerecht hierboven heeft overwogen.
5. Verweerder zal worden veroordeeld in de kosten van dit geding, begroot op een bedrag van Afl. 1.400,-.
BESLISSING
De rechter in dit gerecht:
– verklaart het beroep gegrond;
– vernietigt de bestreden beslissing van 6 oktober 2021;
– bepaalt dat verweerder binnen drie maanden na dagtekening van deze uitspraak een nieuwe beslissing dient te nemen op het bezwaar van appellante, waarbij dient te worden vastgesteld welk bedrag aan appellante dient te worden vergoed, met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
– veroordeelt verweerder tot betaling van de door appellante voor dit geding gemaakte kosten aan rechtskundige bijstand, begroot op Afl. 1.400,-;
– gelast teruggave aan appellante van het door haar betaalde bedrag van Afl. 25,-.
Deze beslissing is gegeven door mr. N.K. Engelbrecht, rechter in dit gerecht, en werd in het openbaar uitgesproken op 28 september 2022 in aanwezigheid van de griffier.
Tegen deze uitspraak kunnen beide partijen binnen zes weken na dagtekening van deze uitspraak hoger beroep instellen bij het Gemeenschappelijk Hof van Justitie (LAR-zaken).
Het hoger beroepschrift moet worden ingediend bij de griffie van dit Gerecht.
U wordt verzocht bij het indienen van het hoger beroepschrift het volgende in acht te nemen:
1. Leg bij het hoger beroepschrift een afschrift over van deze uitspraak;
2. Onderteken het hoger beroepschrift en vermeld het volgende:
a. de naam en het adres van de indiener of de gemachtigde,
b. de dag van ondertekening,
c. waartegen u in hoger beroep komt,
d. waarom u het niet eens bent met deze uitspraak (de gronden van het hoger beroep).
Voor het instellen van hoger beroep is een griffierecht van Afl. 75 verschuldigd.
